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これら管理技術こそが医療サービスの利用管理伽の中身といえるが、いずれもがすべての疾病にわたって対処できるまでにはまだまだ至らず、開発途上にある。
しかし、このような医療管理技術の開発は、かねてより必要性が叫ばれていたものであり、マネジドケアの出現により現実のものとなりつつある。 利用管理は医師の立場のみでなく、医療財源管理者の立場での検討も合わせて行うことを求め、医療提供を管理するための取り決めを作り上げる努力といえる。
余談だが、第５章でわが国医療保険制度改革をマネジドケアの観点から見直すに当たり、「医療標準」というキーワードが現れるが、それは今ここで挙げた医療管理部門が手がける一連の医療管理技術の集大成に他ならない。 医療管理部門の長である医療管理部長は、それらの管理手法の成果からＨＭＯの医療の質について監督し、役員会に報告する役目にある。
医療管理部長とＨＭＯの医療サービス提供部署はまた、保険支給内容の説明と管理の責任を担っている。 この点でも、従来の賠償型医療保険とは対照的である。
つまり、従来型の医療保険では保険支給内容の管理と症例管理は、請求業務部の仕事だったからである。 ＨＭＯに特徴的な業務である疾病予防や健康維持サービスも、医療サービスの提供に欠かすことができない。
このサービスは、健康リスクの審査を通じて加入者を評価するところから始まる。 加入者の健康リスクが調べられ、その結果は担当のプライマリケア医と本人に知らされる。
すべての加入者はより健康的な生活スタイルを取り入れることが奨励され、常設のスクリーニング検査と予防サービスを受けることを指導される。 これらのサービスには、予防接種、乳がん検診、ＰＡＰ標本検査、前立腺検査、胎児ケアなどが含まれる。
要するに、ＨＭＯ法によって委託された基本的な公衆衛生サービスはこの部門の機能によって実施されている。 わが国では、医療提供と医療保険の両方のサービスを同時に行うＨＭＯや、そのなかの医療管理部門といった組織に類似するものは見当たらない。
それだけに、一般論だけでは、とくに医療管理部門の理解が難しいものと思う。 そこで、次にＨＭＯの医療管理部門の実例を挙げて説明をする。
米国の全国誌「ＵＳニューズ．アンド・ワールド・レポート」は、毎年秋に全米のＨＭＯのランキングを発表している。 九六年に始まったばかりで、その評価方法に調査委託）にも異論がないわけではないが、この試み自体は同誌がやはり同グループと毎年行う全米病院ランキングと共に関係者の間で注目されていることは事実である。
九七年秋の第二回評価でトップグループにランキングされたＨＭＯが、Ｈ大学の診療団に所在している。 それがＨ・ピルグリム・ヘルスケア富閏菌己里唱言国巴昏〇胃．旨の．／略称、ＨＰＨＣ）である。
幸いにも、大学関係者のってで、そこの医療管理部門のトップである医療管理統括部長に面会することができた。 時期は、九七年暮れも押し迫った、三月三〇日の朝であった。
医療管理統括部長が監督する医療管理部門の組織図は〈図３１３〉の通りである。 ＨＰＨＣの場合には、単体のＨＭＯとしては規模が大きいため、医療管理部門も大きく、ここで働く職員の数は約二〇〇人という。
医療管理統括部長によると、地域別に置かれている医療管理部長は、医療供給体制のサポートを行う。 つまり、一般の医療供給体制と比べながら、標準に適合できるように管理しているという。
そのためには様々な医療アウトカムの指標データのチェックと報告を行う組織が必要となり、その趣旨に沿って医療管理部門が設けられているということだ。 組織図中の患者治療評価委員会では、医療管理統括部長が議長を務め、他の医療管理部長、そして社長／ＣＥＯが出席して、医療の質の検討や保険リスクの調査、医師の資格審査などを行っているという。
医療管理統括部長の説明では、ＨＭＯの利点は当初は医療と保険の両サービスの一括提供にあると考えられていたが、人頭払い制が普及した結果、出来高払いのときと比べて、病院や医師は医療サービスの余計な消費を減らしてボリュームを抑えるようになったことが評価されているという。 また、たとえば、かつてクリニックで対応していたときには、夕方になればそこを閉めるので、以降の患者はたいへんお金のかかる病院の救急外来へ出向いていたが、今では、医師たちがグループ診療による交替制で夜遅くまで対応することが可能となり、病院にやってくる救急外来の数をずっと下げることができたという。
これもマネジドケア医療保険、ＨＭＯによる医療供給体制管理の成果だという。 なお、インタビューの最後であえて地元医師会との関係を質問したところ、「決して良いとはいえないが、しかし、自分たちは社会の要請があって、今のような立場になったと自負している」との答えが帰ってきた。
当の医療管理統括部長は医師であり、今も小児科医として週に一、二度は臨床現場に出ているという。 その職場を目指す医師たちがＭＰＨを取得しようとする姿を、Ｈ大学公衆衛生大学院でよく見かける。
Ｈ大学に限らず、ＭＰＨなどの医療管理、医療マネジメント関係の修士号を取得できる大学院コースは全米にある。 要するに、米国の場合には医療管理職を養成する体制は既に整っており、社会の要請があれば、医師を管理職に育て変え大手ＨＭＯのＨ・ピルグリム・ヘルスケア、ＨＰＨＣの医療管理統括部長と面談した際に印象に残ったのは、彼の多忙極まる仕事内容であり、ほんとうに、この職は激務であると思った。
そして、その後に激務の一端をあらためて再認識したのは、九八年四月に出た地元のＢ紙でその医療管理統括部長のインタビュー記事を目にしたときであった。 記事は「薬剤費高騰に医療保険者が緊張している」というもので、ニューイングランド地方で最も大きいＨＭＯ会社のＨＰＨＣの医療管理統括部長の話として次のように伝えている。
「たぶん一般の人たちからみれば、医療費の中では薬剤費よりも入院費こそが高いと思っていることだろう。 ところが、当社の予想では薬剤費が二〇〇二年までに患者一人当たり医療費の一三％を占める。
一方、入院費は二〇・八％程度と予想されるので、そのときには薬剤費が医師診療費に次いで二番目に大きなものとなる。 このことはＨＭＯ経営陣に薬剤給付に対する警戒心を呼び起こしている。
というのは、今後も薬剤費の上昇が一向に衰えそうにないからである。 もちろん、このまま薬剤費の上昇が続くことを見過ごすことはできず、我々は何らかの備えをしなければならない。
おそらくは、当社にかぎらず、マネジドケア医療保険会社のどこもが薬剤給付方法を大幅に変えることになろう」と伝えている。 ここに見る医療管理統括部長の姿は、規模こそ違えど、医療保険制度改革の問題に頭を抱える、わかることができるシステムが既に存在しているのである。
国厚生省保険局そのもののようである。 同記事では、ＨＰＨＣの薬剤費事情だけでなく、マサチューセッツ州の福祉医療、メディケイドを監督するメディカルディレクターにもインタビューしており、その説明では、患者一人当たり薬剤費が九四年から九七年のわずかな間に四六％以上も増えているという。
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